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Stages

Inscription

Stage à LUSTIN du 27/08/2018 au 31/08/2018

Remarques:

Stage à DINANT du 20/08/2018 au 24/08/2018

Remarques:

Stage à RHISNES du 20/08/2018 au 24/08/2018

Remarques:

Stage à FLOREFFE du 06/08/2018 au 10/08/2018

Remarques:

Stage à GEMBLOUX du 16/07/2018 au 20/07/2018

Remarques:

Stage à NAMUR du 16/07/2018 au 20/07/2018

Remarques:

Stage à LONGCHAMPS du 09/07/2018 au 13/07/2018

Remarques:

Stage à HAILLOT du 09/07/2018 au 13/07/2018

Remarques:

Stage à SEILLES du 02/07/2018 au 06/07/2018

Remarques:

Stage à NAMUR du 09/04/2018 au 13/04/2018

Remarques:

Enfant
Nom et prenom: *
Date de naissance: *
Adresse: *

Responsables de l'enfant
Noms: *
Adresse: *
Tel. / GSM: *
Télephone au travail: *
Email: *

En cas d'urgence
Personne à contacter: *
Tel. / GSM: *

Stage
Garderie gratuite de 8 à 9h:
Participation au stage de 9 à 16h
Participation au stage de 9 à 13h
Relaxation:
Ou sieste l'après midi:
Garderie gratuite de 16 à 17h:

Votre enfant est-il propre?: La journée :
Pour la sieste :
Si non, n'oubliez pas de fournir langes et lingettes en suffisance.
Dans tous les cas, merci de prévoir 1 tenue de rechange à laisser sur place la semaine.

Merci de nous signaler si d'autre personnes que les personnes responsables de l'enfant peuvent reprendre votre enfant en fin de journée:
Nom/ PrénomLien avec votre enfant
/
/
/
N'oubliez pas de signaler tous changements à nos puéricultrices.

Medical
Medecin
Noms:
Adresse:
Tel.:
Information médicales confidentielles
L'enfant est-il atteintde :
- Diabète:
- Asthme:
- Epilepsie:
- Somnambulisme:
- Affection cardiaque:
- Affection cutanée:
- Rhumatisme:
- Handicap moteur T:
- Handicap mental:
- Autres:

Est-il sensible aux refroidissements? :
Est-il allergique à certaines matières ou aliments? :
Si oui lesquels?:
Est-il vite fatigué? :
A-t-il un régime alimentaire particulier? :
Si oui lequel?:
Peut-il participer aux activités sportives? :
Peut-il participer aux baignades? :
Sait-il nager? :
Est-il allergique à des médicaments? :
Si oui lesquels?:
Je déclare que mon enfant est en ordre de vaccination :
Divers
Votre enfant peut-il participer à toutes les activités sans restriction? :
Remarques éventuelles:

J'autorise la diffusion de photos de mon enfant en vue de l'illustration du présent site et pour le stage proprement dit.
J'ai pris connaissance des conditions générales et je les accepte.
Je m'engage à payer la somme due dans les 10 jours (Iban:BE45792583148389-Bic:GKCCBEBB avec Nom, prénom et lieu de stage).

(*) Champs obligatoires